Právopedie: Dokumentace – Vedení (4)

Vedení zdravotnické dokumentace je jednou ze základních povinností poskytovatele zdravotních služeb. Jejím účelem je zaznamenání zdravotního stavu pacienta a jeho případného vývoje, může se však také stát cenným důkazem v případném řízení před příslušnými státními orgány. Aby však dokumentace plnila svou úlohu, musí být vedena správně. Víte, kde jsou upravena pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace a jak konkrétně zní?

Zdravotnická dokumentace může být vedena v listinné nebo elektronické podobě nebo v kombinaci obou těchto podob.

Průkaznou, pravdivou, čitelnou a pravidelně aktualizovanou zdravotnickou dokumentaci musí vést každý poskytovatel zdravotních služeb. 

(Viz § 54 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách)

OBSAH ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE

Náležitosti zdravotnické dokumentace stanovuje zejména zákon o zdravotních službách a vyhláška o zdravotnické dokumentaci. Zdravotnická dokumentace musí obsahovat zejména identifikaci poskytovatele, identifikaci pacienta, dále pohlaví pacienta, datum provedení zápisu, informaci o tom, kdo zápis provedl (pokud jej neprovedl poskytovatel, který poskytuje zdravotní služby sám vlastním jménem), informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a dalších významných okolnostech, další údaje, které se obvykle liší s ohledem na povahu a druh poskytovaných zdravotních služeb.

(Viz § 1 a násl. vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci)

CO MUSÍ OBSAHOVAT KAŽDÝ LIST

Na každém listu zdravotnické dokumentace musí být uvedena zkrácená identifikace poskytovatele (jméno a příjmení/obchodní firma/název, IČO, popř. identifikační číslo osoby), jedinečný resortní identifikátor pacienta, oddělení zdravotnického zařízení.

(Viz § 3 vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci)

PROVÁDĚNÍ ZÁPISU

Zápis by měl provádět a podepisovat zdravotnický pracovník/jiný odborný pracovník, který poskytl pacientovi zdravotní službu.

Pokud je zřejmé, že zápisy provedl během jednoho dne/směny jeden zdravotnický pracovník, nemusí podepisovat každý zápis zvlášť, postačí podepsat poslední zápis daného dne/dané směny.

Každý zápis do dokumentace vedené v listinné podobě musí být datován, podepsán a opatřen razítkem s jmenovkou/přepisem jména (pokud jej neprovedl poskytovatel, který poskytuje zdravotní služby sám vlastním jménem). V případě elektronického zápisu musí být tento opatřen identifikátorem záznamu, nezměnitelným datem provedení zápisu a identifikačními údaji osoby, která zápis provedla.

OPRAVY

Oprava zápisu musí být provedena novým zápisem, který obsahuje též datum opravy a ostatní náležitosti běžného zápisu. Původní zápis musí v každém případě zůstat čitelný. Pokud je oprava provedena na žádost pacienta, uvede se tato informace k opravě a doplní se navíc podpisem pacienta.